Union Benefit

各種健康保険組合の
健康診断予約

注意事項

当予約フォームでは、本日より1か月以降の日程でご予約を承っております。
お急ぎの場合は、お電話にてご相談ください。（TEL：0586-26-2008）
受診されるコースがご不明な場合は「通信欄」へご入力いただくか、お電話にてお問い合わせください。

なお、本フォームの送信のみではご予約は確定しておりません。
後日、当院よりお電話またはメールにてご連絡を差し上げ、確認後にご予約確定となります。
必ずご連絡の取れる電話番号およびメールアドレスをご入力ください。
また、健診キットを事前にお送りするため、ご自宅のご住所をご入力ください。
送付先が自宅と異なる場合は、通信欄にその旨をご入力いただきますようお願いいたします。

健診は原則として午前中の実施となりますが、一部の検査につきましては午後のみの実施もございます。
詳細はオプション一覧をご確認ください。

受診歴について

当院を受診されたことはありますか？

わかる方はIDをご入力ください

健康保険組合名
コース名
胃の検査 ※若年層、特定健診は除く

※抗血栓薬を服用の方は経口になります。

理由

オプション ※【単】がついているものは、単独受診可能なものになります。
※複数選択可 詳しくはこちら
脳
がん
心臓・肺
消化器
前立腺
レディース
甲状腺
抗加齢
遺伝子関連
その他
MR、CT検査追加の方 ※該当があれば入力してください

ペースメーカーなどの医療機器を装着していますか？

「はい」を選択された方は機器の名称を入力してください

体内に金属製の器具・装置が入っていますか？

部位

材質

閉所恐怖症はありますか？

喘息はありますか？

ご希望日
第一希望 
第二希望 
第三希望 

※カレンダーで選択した日付が表示されます
※受付日：月～土（日祝はお休みです）
※当予約フォームは、本日より1ヶ月先のご予約希望日を設定いただけます。1ヶ月先より近い日程をご希望はお電話でのお問い合わせのみ受付しております。

連絡ご希望曜日と時間 ※ご予約はフォーム送信後に健診センターからのご連絡にて最終確定となりますので、必ずご連絡方法とお時間をご入力ください
※土曜日の連絡時間帯は9:00～12:00のみとなります

※電話を選択された方は【曜日】と【時間帯】選択してください

【曜日】
【時間帯】
お名前
フリガナ
性別
生年月日
 年   月   日
電話番号

※月〜土にご連絡可能な番号をご入力ください

メールアドレス

※予約内容についてご連絡させていただく事がありますので、日常でお使いのアドレスをご入力ください

住所
〒 

※郵便番号を入力すると住所が自動入力されます

※郵送物の受取先がご自宅以外の場合は通信欄に受取先住所をご入力ください

受診対象
会社情報

被保険者の方のみ入力をお願いします。

会社名

代行機関をご利用の場合は、以下よりお選びください。

保険証情報

保険者番号

記号

番号

個人情報の取り扱いについて

※スクロールしてご確認ください

当センターはお客さまよりお預かりいたしました個人情報の保護に努めることを社会責務として認識し、 その取り扱いには細心の注意を払い、下記の利用目的に利用いたします。

【当センターにおける個人情報の利用目的】

【１．健診・医療サービスの提供】

  • ・社会医療法人大雄会がお客さま（患者さま）に提供する医療サービス
  • ・他の病院、診療所との連携
  • ・検体検査業務の委託、その他の委託業務

【２．当センターの管理運営業務】

  • ・事業者等から委託を受けて健康診断等を行った場合における、事業所等へのその結果の通知
  • ・会計、経理
  • ・医療事故等の報告

【3．医療賠償責任保険などにかかわる、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談又は届出】

【4．外部において行われる医学研究や学術発表】

※上記のうち、同意しがたい事項がある場合は、その旨を受付あるいは相談窓口までお申し出下さい。
その場合も従来と変わらず適切な医療を受けられることに変わりはありません。
特にお申し出のない場合は、お客さまにご同意していただけたものとして取り扱わせていただきます。